Dal tunnel carpale alla stenosi lombare, fino a neuropatia, ipotensione e deficit erettile: alcuni segnali possono precedere di anni la diagnosi di amiloidosi cardiaca
Una cardiopatia può manifestarsi molti anni prima con un formicolio alle mani, un intervento per tunnel carpale, una stenosi lombare, un dito che scatta, una rottura apparentemente inspiegabile del tendine del bicipite. Oppure con una pressione che, dopo anni di ipertensione, improvvisamente diventa normale o addirittura bassa.
E anche con un disturbo di cui si parla poco: il deficit erettile.
Sono segnali che, presi singolarmente, sono molto comuni, ma quando compaiono insieme, soprattutto in un uomo adulto con scompenso cardiaco, aumento dello spessore delle pareti del cuore o disturbi del ritmo, possono diventare qualcosa di diverso: red flag, campanelli d’allarme che devono far pensare all’amiloidosi cardiaca.
Amiloidosi cardiaca: quando sintomi apparentemente lontani sono collegati
L’amiloidosi è una malattia nella quale alcune proteine assumono una conformazione anomala e formano depositi, chiamati amiloide, nei tessuti.
Quando questi depositi si accumulano nel cuore, il muscolo cardiaco diventa progressivamente più rigido. Il cuore può quindi contrarsi ancora discretamente, ma riempirsi con difficoltà: è una delle caratteristiche dello scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata.
Amiloidosi AL e ATTR: le forme che interessano il cuore
Le forme che più interessano il cuore sono soprattutto due.
La prima è l’amiloidosi AL, legata alla produzione anomala di catene leggere delle immunoglobuline da parte di cellule plasmatiche. È una forma che richiede una diagnosi particolarmente rapida perché il trattamento è di tipo ematologico.
La seconda è l’amiloidosi da transtiretina, o ATTR, nella quale la proteina transtiretina tende a depositarsi sotto forma di amiloide. Può essere wild-type, cioè senza una mutazione genetica identificabile, oppure ereditaria (ATTRv), dovuta a una variante del gene TTR.
Tunnel carpale e amiloidosi: una delle principali red flag
Una delle caratteristiche più interessanti dell’ATTR è che il cuore può non essere il primo organo a dare segnali.
La sindrome del tunnel carpale bilaterale è probabilmente il campanello d’allarme più conosciuto. Nelle casistiche dei pazienti con ATTR-CM viene riportata nel 30-60% dei casi e può precedere di diversi anni la comparsa della malattia cardiaca.
Ma non è l’unico.
I segnali extracardiaci dell’amiloidosi ATTR
Tra le manifestazioni extracardiache da considerare troviamo:
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sindrome del tunnel carpale, soprattutto se bilaterale;
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stenosi del canale lombare;
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rottura spontanea o atraumatica del tendine del bicipite;
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precedenti interventi di protesi d’anca o di ginocchio;
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chirurgia della cuffia dei rotatori;
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tenosinovite dei flessori e dito a scatto;
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neuropatia periferica;
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disturbi del sistema nervoso autonomo;
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alterazioni gastrointestinali;
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insufficienza renale o proteinuria.
Attenzione, avere un tunnel carpale non significa avere un’amiloidosi. Il significato cambia quando più segnali si sommano nello stesso paziente.
Le principali società scientifiche considerano infatti queste manifestazioni come elementi che devono aumentare il sospetto clinico, non come prove della malattia.
Deficit erettile e amiloidosi: una red flag poco conosciuta
Il deficit erettile è la red flag meno conosciuta e una di quelle di cui si parla con maggiore difficoltà.
Il deficit erettile può essere infatti una manifestazione della disfunzione autonomica, cioè del coinvolgimento dei nervi che regolano funzioni involontarie dell’organismo.
Nell’amiloidosi da transtiretina possono comparire, insieme alla disfunzione sessuale, anche ipotensione ortostatica, disturbi della sudorazione, alterazioni della motilità intestinale, disturbi urinari e neuropatia periferica. Il deficit erettile è esplicitamente riconosciuto tra i segnali extracardiaci che possono orientare verso ATTR.
Naturalmente, anche in questo caso, non significa che un uomo con disfunzione erettile abbia un’amiloidosi. Ma in un uomo, per esempio, con disfunzione erettile + neuropatia + tunnel carpale bilaterale + scompenso cardiaco, il sospetto del medico potrebbe essere fondamentale.
Amiloidosi cardiaca: quali segnali devono aumentare il sospetto
Il sospetto aumenta davanti a un paziente con:
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scompenso cardiaco
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aumento inspiegato dello spessore delle pareti ventricolari;
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fibrillazione atriale;
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disturbi della conduzione o necessità di pacemaker;
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valori persistentemente elevati di troponina;
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NT-proBNP sproporzionatamente elevato rispetto al quadro clinico;
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ipotensione o scarsa tolleranza ai comuni farmaci cardiovascolari;
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ecocardiogramma con caratteristiche suggestive
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associazione con stenosi aortica, soprattutto nell’anziano.
Anche un elettrocardiogramma con bassi voltaggi, se associato a pareti cardiache ispessite all’ecocardiogramma, può essere un campanello d’allarme.
Ed è proprio qui che l’amiloidosi può essere confusa con molte altre condizioni: ipertensione, cardiomiopatia ipertrofica, scompenso cardiaco “da età”, malattia valvolare.
Come si diagnostica l’amiloidosi cardiaca
Una delle novità più importanti degli ultimi anni è che in molti pazienti con ATTR-CM non è più necessario arrivare direttamente alla biopsia cardiaca.
Gli esami per distinguere amiloidosi AL e ATTR
Quando esiste un sospetto di amiloidosi cardiaca, il percorso comprende la ricerca di una componente monoclonale attraverso:
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immunofissazione sierica;
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immunofissazione urinaria;
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dosaggio delle catene leggere libere sieriche.
Solo dopo aver escluso una forma AL si può utilizzare correttamente la scintigrafia ossea con traccianti specifici per ricercare un deposito di transtiretina nel cuore. In presenza del quadro appropriato, una captazione significativa può consentire una diagnosi non invasiva di ATTR-CM.
A completare l’iter possono essere necessari:
ECG, ecocardiogramma, biomarcatori, risonanza magnetica cardiaca, scintigrafia, eventuale biopsia, secondo il quadro clinico.
Il test genetico del gene TTR
E, quando viene diagnosticata una ATTR, diventa importante anche il test genetico del gene TTR, per distinguere una forma wild-type da una forma ereditaria.
Questo passaggio non riguarda soltanto il paziente: nelle forme ereditarie può avere implicazioni anche per la famiglia.
Diagnosi precoce dell’amiloidosi cardiaca: perché è importante
Purtroppo l’amiloidosi non è una malattia che possiamo prevenire mangiando meglio, facendo attività fisica o controllando il colesterolo.
Ma esiste una forma di prevenzione che considero altrettanto importante: la diagnosi precoce.
Riconoscere un tunnel carpale bilaterale come possibile segnale sistemico, interrogare il paziente sulla comparsa di neuropatia, ipotensione ortostatica o disturbi sessuali, collegare una stenosi lombare a un successivo problema cardiaco può significare accorciare il percorso diagnostico di anni.
E oggi questo è particolarmente importante perché abbiamo finalmente terapie capaci di modificare la storia della malattia.
Le nuove terapie per l’amiloidosi ATTR
Il panorama terapeutico è in rapida evoluzione: stabilizzare la proteina oppure ridurne la produzione rappresentano due strategie diverse per intervenire sulla malattia. Le indicazioni e la scelta della terapia devono naturalmente essere affidate ai centri esperti, in base al tipo di ATTR, allo stadio della malattia e alle caratteristiche del paziente. La recente guidance ACC sottolinea inoltre l’importanza di iniziare la terapia modificante la malattia precocemente, quando il danno d’organo non è ancora avanzato.
Amiloidosi cardiaca: mettere insieme i segnali
L’amiloidosi cardiaca non si diagnostica con un singolo sintomo.
Si sospetta mettendo insieme i pezzi.
Un paziente che per anni ha avuto problemi ortopedici, neurologici, gastrointestinali e cardiovascolari può sembrare un paziente con molte malattie. Ma talvolta quei problemi hanno un filo comune.
Tunnel carpale. Stenosi lombare. Dito a scatto. Rottura del bicipite. Neuropatia. Ipotensione. Disfunzione erettile. E poi un cuore ispessito e rigido.
Non significa automaticamente amiloidosi, però che vale la pena fermarsi, guardare il quadro nel suo insieme e porsi una domanda.
E se non fossero tutte coincidenze?
Oggi, nell’amiloidosi cardiaca, arrivare prima significa poter intervenire prima che il cuore sia irrimediabilmente danneggiato.
